البته در مقایسه با تعداد کل اعمال جراحی‌ای که هر سال انجام می‌شوند، تعداد اشتباهات فاحش و خفن آن‌قدر کم است که با یک نگاه آماری عملا می‌شود از آنها صرف‌نظر کرد. با این حال جان آدمیزاد، مهم‌ترین دارایی اوست و به همین دلیل، به خطر افتادن حتی یک جان هم برای آشفته کردن بیشتر انسان‌ها کافی است. مسئله بغرنج‌تر می‌شود اگر برای درمان رفته باشی و دردت افزون شده باشد.
در این هفته نگاهی داریم به برخی خطاهای پزشکی نادر اما خطرناکی که در سالهای اخیر در آمریکا اتفاق افتاده‌اند؛ بله، در آمریکا! خیال نکنید موضوع جهان سومی است؛ در بهترین بیمارستان‌های دنیا هم ممکن است دکترها مرتکب اشتباه شوند.
قطع پای عوضی
این مورد شاید در زمان خودش بیشترین سر و صدا را در رسانه‌ها به راه انداخت. در فوریه 1995، یک جراح در شهر تامپا در ایالت فلوریدا، به اشتباه به جای پای معیوب، پای دیگر بیمار 52 سالهای به نام ویلی کینگ را قطع کرد. بعدا تحقیقات نشان داد زنجیره به‌هم‌‌پیوسته‌ای از اشتباهات در زمان آماده کردن بیمار برای عمل، زمینه‌ساز این خطا بوده. تیم جراحی حین عمل متوجه اشتباه می‌شود اما دیگر کار از کار گذشته بوده و پا را از بدن جدا کرده بوده‌اند.
البته پای به ظاهر سالم بیمار هم وضع چندان خوبی نداشته و شاید در طول چند سال بعد، لازم می‌شده آن را هم قطع کنند. به هر حال دادگاه، پروانه کار جراح خطاکار را برای 6 ماه معلق و خودش را هم 10 هزار دلار جریمه کرد. بیمارستان هم مجبور شد 900 هزار دلار به بیمار بخت‌برگشته غرامت بدهد.
این حادثه باعث شد اقدامات احتیاطی شدیدتری مانند نصب سیستم رایانه‌ای ردیابی خطاها، استقرار کارمندی خاص برای نظارت بر امنیت بیماران و دادن آموز‌ش‌های لازم به کادر درمانی در بیمارستان رایج شود.
مرگ بعد از جراحی روی طرف سالم سر
تابستان سال پیش، یک مرد 86 ساله بعد از یک عمل جراحی مغز در بیمارستانی در ردآیلند فوت کرد. طی این عمل، جراح به اشتباه طرف سالم سر بیمار را شکافته بود. بعد از یک زمین خوردن، پزشکان تشخیص داده بودند در طرف چپ سر بیمار، بین مغز و جمجمه، خون جمع شده و باید این خون را خارج کرد اما جراح به اشتباه، طرف راست سر را برای درآوردن لخته خون باز می‌کند.
البته به محض فهمیدن اینکه در این طرف سر خبری نیست، جراح به سراغ طرف دیگر می‌رود و کارش را انجام می‌دهد اما در هر حال، بیمار بعد از 3 هفته می‌میرد. اینکه مرگ بیمار ربطی به اشتباه جراح داشته یا نه، هنوز محل اختلاف است ولی این ماجرا هم باعث تغییرات جدی‌ای در تمام بخش‌های بیمارستان شد.
درآوردن کلیه به جای کیسه صفرا
در ژوئن 2006، در بیمارستانی در ماساچوست، یک جراح به جای کیسه صفرا، کلیه راست یک پیرزن 84ساله را درآورد. بیمار آن‌قدر پیر بود و اوضاع اعضای داخل شکمش آن‌قدر نابسامان که تازه بعد از جراحی، دکترها فهمیدند چه چیزی را از دل بیمار درآورده‌اند! خوشبختانه بیمار نجات پیدا کرد و معاینات مجدد نشان داد اصلا نیازی به خارج کردن کیسه صفرا وجود نداشته.
مرگ بعد از پیوند اشتباه قلب و ریه‌ها
در فوریه 2003، دختر 17 سالهای، 4 روز بعد از یک عمل پیوند قلب و ریه‌ها، در بیمارستانی در کارولینای شمالی فوت کرد. جسیکا سانتیلان یک مهاجر مکزیکی بود که به خاطر بیماری قلبی خطرناکش به آمریکا آمد اما بعد از 3 سال انتظار، به او که گروه خونی O داشت، اعضای یک اهداکننده با گروه خونی A پیوند زده شد.
بعد از پیوند، دخترک به کما فرو رفت. پزشکان یک عمل جراحی دوباره برای اصلاح اشتباه روی بیمار انجام دادند که بی‌فایده بود و سرانجام دختر مرد. جراح مربوطه رسما مسئولیت ماجرا را قبول کرد. بیمارستان و خانواده متوفی بی‌سر و صدا به توافقی رسیدند که جزئیات آن هیچ‌وقت افشا نشد. از آن زمان، اصلاحات زیادی ـ به‌خصوص در زمینه تطابق اعضای پیوندی با بیماران دریافت‌کننده ـ انجام شده است.
جا ماندن وسیله 33 سانتی در شکم بیمار
دانلد چرچ 49 ساله برای برداشتن توموری در شکمش به مرکز پزشکی دانشگاه واشنگتن در سیاتل رفت و در ژوئن سال 2000 عمل شد. بعد از جراحی، تومور رفته بود اما چیز جدیدی در شکم بیمار باقی مانده بود.
پزشکان یک رتراکتور 33 سانتی را در بدن بیمار جاگذاشته بودند (رتراکتور وسیله‌ای است برای بازنگه‌داشتن محل جراحی، حین عمل). خوشبختانه پزشکان به موقع به داد چرچ رسیدند و او هم‌اکنون زنده و سالم است.
مرکز پزشکی مسئولیت ماجرا را به عهده گرفت و به بیمار 97 هزار دلار غرامت داد. البته این اولین بار نبود که در این بیمارستان چنین اتفاقی رخ می‌داد؛ طبق مدارک موجود، طی 3 سال پیش از آن، 4 بار دیگر هم وسایلی به اشتباه در بدن افراد باقی مانده بود.
بعد از این اتفاق، روش‌های جدیدی در بیمارستان برای جلوگیری از تکرار چنین اشتباهاتی مرسوم شد که ساده‌ترین آنها، شمارش دقیق ابزار جراحی قبل از شروع و پس از پایان جراحی است.
عدم بی‌حسی کامل حین جراحی
بهار سال پیش، خانواده یک مرد ویرجینیایی ادعا کردند به علت عدم استفاده از داروی بیهوشی به مقدار کافی، بیمار آنها حین عمل هر حرکت تیغ جراح را حس می‌کرده و همین باعث شده بیمار بعد از 2 هفته به زندگی خودش خاتمه بدهد.
پزشکان، شکم شرمن سایزمور 73 ساله را باز کردند تا دلیل دردهای او در این ناحیه را پیدا کنند.
بیمار بعد از عمل، از حالتی شکایت کرد که می‌شود به آن «هوشیاری در بیهوشی» گفت. در این وضعیت، بیمار زیر دست جراح، درد، فشار و سایر احساسات ناخوشایند را می‌فهمد اما نمی‌تواند با تکان خوردن یا حرف زدن، اوضاعش را به پزشکان اطلاع بدهد.
بیمار بعد از جراحی به طور کلی عوض شده بود؛ از تنهایی می‌ترسید، کابوس می‌دید و سرانجام خودش را کشت. خانواده سایزمور می‌گویند اشتباه متخصص بیهوشی و تزریق میزان ناکافی داروهای بی‌حسی، باعث عذاب و در نهایت مرگ بیمارشان شده. پرونده این ماجرا هنوز در جریان است.
استفاده از اسپرم اشتباه در کلینیک باروری
وقتی پس از ماه‌ها دارو و درمان، نانسی اندروز حامله شد، او و شوهرش انتظار شیرینی را تجربه می‌کردند اما با دنیا آمدن بچه، رؤیاهای آنها محو شد. پوست نوزاد به طور واضحی تیره‌تر از والدینش بود.
آزمایش DNA نشان داد پزشکان کلینیک درمان ناباروری گند زده‌اند و از اسپرم مرد دیگری برای بارورکردن تخمک نانسی استفاده کرده‌اند.
در هر حال زوج داستان ما دختربچه را ـ که در اکتبر 2004 به دنیا آمد ـ قبول کردند.
پرونده این اشتباه هم در دادگاه هنوز بسته نشده است.
همه‌کاسه کوزه‌ها را سر دکتر بیچاره خرد نکنید
هر کسی یا هر مجموعه‌ای ممکن است اشتباه کند. خطا جزو ذات بشر و پدیده‌های بشری است اما جامعه نسبت به بعضی خطاها ـ هر چند به ندرت اتفاق بیفتند ـ حساس‌تر است؛ خطاهای پزشکی از این دسته هستند.
به خطاهای پزشکی می‌شود 2 جور نگاه کرد؛ اول دیدگاه سنتی یا رویکرد فردی به خطا؛ یعنی برویم سراغ پیدا کردن فرد خطاکار و سرزنش و مجازات او. در این نگاه، در صورت وقوع خطا در یک عمل جراحی، بدون در نظر گرفتن علل و عوامل زمینه‌ای ماجرا، تنها جراح پاسخگو است؛ بنابراین در این رویکرد، برای کاهش خطا، تمام تلاش‌ها بر افراد و اقدامات اشتباه آنها متمرکز است و از روش‌هایی مثل آموزش اجباری، هشدار، وضع قوانین و تعیین مجازات برای فرد خطاکار استفاده می‌شود.
این روش یک مشکل اساسی دارد چون عملیات مراقبت از سلامت در واقع نه توسط یک فرد (پزشک، پرستار و...) بلکه توسط گروهی از افراد و در قالب یک نظام پیچیده صورت می‌گیرد و صرف سرزنش افراد خاطی و حتی کنار گذاشتن آنها، هیچ تغییری در سایر عوامل ایجاد نمی‌کند.
برای همین، رویکرد دیگری هم به خطاهای پزشکی به وجود آمده؛ نگاه جامع‌نگر یا رویکرد سیستمی به خطا. در یک سیستم علاوه بر افراد، عوامل متعددی هستند که بر یکدیگر تأثیر می‌گذارند. طبق تعریف، سیستم، مجموعه‌ای از عناصر مستقل است که برای رسیدن به یک هدف مشترک با یکدیگر همکاری می‌کنند. این عناصر می‌توانند انسانی یا غیرانسانی (تجهیزات، فناوری، زیرساخت‌ها و...) باشند. در این رویکرد به جای سرزنش افراد خطاکار، هدف، اصلاح سیستم به نحوی است که احتمال وقوع خطا در آن کم شود.
درون هر سیستم، نواقص متعددی وجود دارد ولی این نواقص همیشه منجر به بروز خطا نمی‌شود. خطا زمانی اتفاق می‌افتد که نقص‌های موجود در قسمت‌های مختلف سیستم، به صورت پیش‌بینی‌نشده و همزمان با یکدیگر رخ دهند؛ بدین ترتیب، هنگامی که یک رخداد نامطلوب اتفاق می‌افتد، این مهم نیست که تعیین کنیم چه‌کسی مرتکب اشتباه شده است بلکه باید بررسی کنیم علت شکست مکانیسم‌های دفاعی در برابر پیدایش خطا چه بوده است.
تحلیل علل ریشه‌ای خطا، تکنیکی است که به ما اجازه می دهد تا علل اصلی خطاهای پزشکی را پیدا کنیم و با حذف و اصلاح آنها، احتمال وقوع مجدد خطا را کاهش دهیم. این عوامل را می‌توان در 3 گروه عوامل سازمانی (مانند استانداردها)، عوامل تکنیکی (مانند تجهیزات و تاسیسات) و عوامل انسانی طبقه‌بندی کرد.
مطالعات نشان می‌دهد استفاده از رویکرد سیستمی به خطای پزشکی در سالهای اخیر، نه‌تنها عوارض و مرگ و میر ناشی از خطا را کم کرده بلکه در افزایش کارایی سیستم و کاهش هزینه‌ها هم تاثیر زیادی داشته است.
منبع: ABCNews.com
